永和县政府信息公开申请表（公民）

2022-08-11

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政府信息公开申请表（公民）

*为必填事项 *填制时间：年月日

申请人情况	*姓　　名
	*身份证号码
	*通信地址
	*邮政编码
	*联系电话
*所需政府信息描述		文号：	名称：
		其他特征描述：本人承诺所填写内容真实有效。　　　　　　申请人签名或盖章：
*所需政府信息用途		类型： □生产 □生活 □科研 □查验自身相关信息 □其他
		具体用途：
所需信息载体（单选）		□纸质　　 □其他
获取信息方式（单选）		□自行领取 □邮寄 □阅看 □其他
费用免除理由		□城乡居民最低生活保障对象 □农村五保供养对象 □领取国家抚恤补助的优抚对象　 □有其他经济困难的

使用指南：

1.此表适用于公民依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一

款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。申请步骤见《依申请公开说明》。

2.申请人提出申请时，应当提供身份证复印件。

3.公民个人申请免除费用的，请提供相应证明。

承办单位：永和县人民政府办公室

晋ICP备19013308号网站标识码：1410320001

联系电话：0357-7522781

涉密文件严禁上网

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